CIC e Rehab: acessibilidade e vida diária

Como a Terapia Ocupacional, utilizando a informática, pode ajudar a desenvolver aspectos motores e cognitivos que auxiliem nas atividades cotidianas



A Terapia Ocupacional e o Uso do Computador

A tecnologia da informática vem se desenvolvendo cada vez mais, e nos dias de hoje o computador, que foi criado inicialmente com o intuito de realizar apenas operações numéricas, apresenta novas e diversas funções dentro de sua enorme complexidade, dentre elas funções muito importantes como a de veículo de comunicação, aprendizagem, e recurso terapêutico no processo de reabilitação, entre outras.

Os avanços no campo da informática vêm ocorrendo tanto no que diz respeito aos aspectos relacionados ao hardware, que consiste na parte física do computador (peças, encaixes, fios), quanto aos softwares, que constituem os programas (algo que determina o comportamento e a função a ser executada).
Permitiu-se assim que a tecnologia da informática pudesse ampliar para diversas áreas de atuação profissional, inclusive para o campo da Terapia Ocupacional, onde vem sendo aplicada tanto nas áreas práticas de administração (banco de dados, fichas de avaliação, arquivos, etc), quanto na área clínica. Será tratado neste estudo especificamente o assunto referente às aplicações da informática na área clínica, que compreende aspectos referentes à avaliação clínica e à utilização da informática como um instrumento ou modalidade de tratamento.

Atualmente, o computador e suas funções vêm sendo aplicados em Terapia Ocupacional enquanto um recurso terapêutico, que desempenha importante papel no processo terapêutico dos pacientes que se encontram em programa de reabilitação.

Através do uso do computador podem ser trabalhados diversos aspectos em Terapia Ocupacional, como: aspectos motores, cognitivos, Atividades da Vida Prática (AVPs), Atividades da Vida do Trabalho (AVTs), Atividades de Vida de Lazer (AVLs), caracterizando-se como uma ação complementar aos atendimentos usuais no Serviço de Terapia Ocupacional da Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DMR-HC/FMUSP), repercutindo positivamente no processo de reabilitação de modo geral.

Na prática da Terapia Ocupacional utilizamos o termo "recurso terapêutico" para designar todo e qualquer dispositivo que vise a aquisição ou ampliação de autonomia e independência de um indivíduo em suas ações do cotidiano.

Ao utilizar o computador como recurso para prática clínica, deve-se comparar as demandas de uma aplicação informática específica com as habilidades e necessidades específicas do paciente. Além disso, os programas e os dispositivos periféricos utilizados devem ser ajustados e adaptados para satisfazer as necessidades de desenvolvimento, psicológicas, emocionais, físicas e cognitivas do paciente, visando também atingir o objetivo de tratamento.

Cabe ao terapeuta ocupacional:

Ter conhecimento e experiência de diferentes dispositivos;Avaliar o paciente, o dispositivo tecnológico a ser indicado e o meio ambiente em que será utilizado;

Selecionar os dispositivos eficientes e o seu custo para cobrir as necessidades e capacidades do paciente;

Orientar o paciente quanto ao uso e à manutenção do dispositivo;

Reavaliar periodicamente o paciente, os dispositivos e o meio ambiente; incluindo visita domiciliar, à escola e/ ou trabalho sempre que necessário.

É importante lembrar que:

Não se pode simplesmente ajustar o dispositivo à pessoa, sem levar em conta os diferentes ambientes nos quais poderá ser necessário utilizá-lo (por exemplo, em casa, no local de trabalho ou na comunidade);

Deve-se considerar o contexto de vida desta pessoa, e tanto os ambientes imediatos como futuros.

No CIC eRehab, ao indicar ou utilizar dispositivos, sejam eles referentes a adaptações, hardware ou software, alguns aspectos são avaliados, como:

Áreas de controle (superfícies de contato/controle, dispositivos necessários, tipo de acionador);

Técnica de seleção;

Aspectos físicos (postura, padrão motor, amplitude de movimento, coordenação, reflexos, sensibilidade);Aspectos cognitivos (atenção, concentração, compreensão, memória, organização, associação de idéias, orientação espaço-temporal, esquema corporal e percepção visual e auditiva);

Atitudes (aceitação das adaptações, seguimento de orientações, perseverança e motivação);

Aspectos ambientais (contexto ambiental, local de uso, acessibilidade);

Aspectos referentes às Atividades do Cotidiano:

Atividades de Vida Diária (AVDs): cuidado de si próprio e da comunicação (alimentação; higiene; cuidado pessoal; vestuário; comunicação escrita, verbal, gestual e locomoção);

Atividades de Vida Prática (AVPs): atividades domiciliares e do cotidiano (ir ao banco, realizar compras, e outras)

Atividades de Vida do Trabalho (AVTs): atividades laborativas, das mais simples às mais complexas, em diferentes postos de trabalhos, respeitando-se os limites ergonômicos e biomecânicos;

Atividades de Vida do Lazer (AVLs): atividades que envolvem a satisfação, o descanso, o interesse do indivíduo, tais como: esporte, jogos de salão, dança, teatro, leitura, cinema, música, grupos de atividades recreacionais, entre outros.

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Tecnologia Assistiva

Consiste em um sistema de 3 componentes integrados e interdependentes:

o paciente
os dispositivos de assistência tecnológica
o meio ambiente

A Tecnologia Assistiva pode ser definida como "qualquer elemento, peça de equipamentos ou sistema de produtos, adquirido comercialmente, modificado ou feito sob medida, utilizado para aumentar ou melhorar as capacidades funcionais do indivíduo".

Trata-se de um instrumento pelo qual a Terapia Ocupacional poderá aumentar ao máximo a independência, as capacidades funcionais e manter a saúde e a qualidade de vida do paciente.

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Comunicação

A comunicação é considerada alternativa quando o indivíduo não apresenta outra forma de comunicação, ou seja, "alguma maneira de se comunicar que não requer a fala; isto pode ser mediante gestos, expressões faciais, linguagem corporal ou de sinais, utilização de pranchas de figuras-letras-palavras, comumente conhecidas como pranchas de comunicação."

A comunicação é considerada ampliada quando o indivíduo possui alguma comunicação, mas essa não é suficiente para suas trocas sociais.

Os Sistemas de Comunicação: podem ser eletrônicos ou não eletrônicos

As suas características principais são:

A velocidade em que a mensagem pode ser enviada
Se o dispositivo é portátil
Acessibilidade ao usuário em várias posições
A dependência de fontes de poder manuais ou eletrônicas
A qualidade da saída A duração
A independência do usuário
A flexibilidade do vocabulário (programável ou fixo )
O tempo requerido para a reparação e manutenção do dispositivo
Técnicas de seleção (varredura, direta, codificação)

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A importância do acesso à Internet

Atualmente a Internet tornou-se muito utilizada no Brasil, não apenas como veículo de comunicação, mas também como fonte de informações e conhecimento, meio para realização de transações comerciais, educação à distância, busca por oportunidades de trabalho, e outros.

É muito importante que as pessoas com deficiência tenham acesso a esta tecnologia, pois a Internet proporciona uma gama variada de oportunidades de vivenciar novas experiências relacionadas ao conhecimento, comunicação, relações com outras pessoas, diversão, entre outros.

Através do uso da Internet pessoas com dificuldades motoras, sensoriais, de comunicação, participam de uma diversidade de situações que ampliam suas ações e sua interação com o mundo, como participação em grupos de discussão, envio de mensagens eletrônicas, salas de bate-papo, ampliando e redimensionando a noção de tempo e espaço, interagindo com pessoas de diversas culturas ou amigos e familiares, ampliando também a compreensão da realidade. Assim, o terapeuta ocupacional pode utilizá-la também como um recurso no processo de tratamento, fazendo com que a pessoa entre em contato com as diversas oportunidades que esta oferece, provocando a reflexão por parte do paciente e auxiliando-o a construir uma trajetória própria.

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O desenvolvimento de um software: o Kit SACI 2

Em Agosto de 2000, iniciaram-se as atividades do CIC, coordenadas pelo Serviço de Terapia Ocupacional da Divisão de Medicina de Reabilitação do HC/FMUSP.
Recebemos a visita do Professor Antonio Borges da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro, responsável pelo desenvolvimento do software, conhecido como Kit SACI 2, que é um conjunto de programas que permitem que as pessoas com comprometimentos motores possam escrever e fazer contas através do uso do computador.

Foram três dias de demonstrações e realização de testes já com pacientes, nos quais foi possível constatar as necessidades de certas modificações, visando um aperfeiçoamento progressivo do Kit 2 para a implantação do primeiro protótipo. A escolha dos pacientes que participaram dos testes iniciais foi dirigida, pois não possuíam comprometimentos cognitivos, apenas motor.

O programa foi analisado com relação a aspectos como:
Sua viabilidade;
O interesse e a motivação por parte dos pacientes;
O grau de dificuldade de aprendizagem necessário para utilizar o programa: a velocidade exigida, as formas de comando que seriam utilizadas,
Os aspectos ergonômicos (postura, adequação da mobília entre outros),
A utilidade ou facilidade que o uso desse programa representaria para essa pessoa, ou seja, se o programa teria uma aplicação em sua vida cotidiana.

Nesse período os usuários do CIC eram, em sua maioria, pacientes que apresentavam quadro de tetraparesia, resultante de lesão medular, com comprometimentos motores que limitavam a possibilidade de utilização do computador, condição que foi facilitada ou se tornou possível com a introdução do Kit SACI 2.

Embora o Kit estivesse no estágio inicial, a reação dos pacientes foi extremamente positiva e estimulante: eles se deram conta que poderiam voltar a utilizar este equipamento ou mesmo aprender a utilizá-lo.

A equipe também trabalhou na redação das instruções de uso do Kit referentes à parte da informática. O trabalho integrado de terapeutas ocupacionais e de profissionais da informática revelou-se muito produtivo.

Assim, com as sugestões dos usuários, as observações da equipe do CIC e o contato direto com o suporte técnico da UFRJ, responsável por sua criação, o Kit SACI 2 foi aperfeiçoado e aprimorado até obtermos a versão que foi lançada na Rede, juntamente com "Orientações básicas da Terapia Ocupacional", texto elaborado pelo terapeuta ocupacional e pelo estagiário do Serviço de Terapia Ocupacional da DMR, que integra os Manuais (online) dos programas do Kit SACI 2.

As orientações básicas de Terapia Ocupacional (ver Anexo 2) abordam itens que devem ser considerados para este tipo de usuários, como:
Postura;
Acesso ao computador;
Tempo de uso;
Dispositivos ou adaptações necessários para utilização do programa, entre outros.

Ao longo do tempo, o Kit SACI 2 continuou sendo utilizado mas, como o perfil da clientela do CIC eRehab tornou-se mais diversificado, a equipe optou por utilizar outros recursos além deste, como a Internet.

O Kit SACI 2 continua sendo importante para muitos usuários, pois estes conseguem perceber e aplicar seus conhecimentos e habilidades através do uso do programa, permitindo a abertura e a criação de novas perspectivas, o que é um fator fundamental para melhorar a auto-estima e motivá-los para o processo de reabilitação de uma forma geral.

Kit SACI 2 - TECLADO AMIGO

Muitos usuários já ultrapassaram o próprio KIT SACI II e conseguiram vislumbrar ou concretizar realidades profissionais ou acadêmicas, como conseqüência de uma melhora motora das habilidades do manuseio do teclado e mouse, alguns com o uso de adaptação.

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Softwares, hardwares e adaptações utilizadas e desenvolvidas: transformando tecnologia em acessibilidade

A equipe eRehab esteve sempre atenta para desenvolver novas formas de acesso, adaptações e dispositivos que facilitem a utilização do computador, visando principalmente a utilização e exploração do site da Rede SACI de forma mais ampla e compartilhando suas informações e vivências com os demais CICs da Rede.

Além disso, realizamos pesquisas em busca de softwares que apresentem jogos e atividades mais elaboradas que "desafiem" e estimulem o usuário. Estes softwares são testados pelo terapeuta ocupacional e estagiário do CIC e depois utilizados pelos usuários. Realizamos também pesquisas sobre hardware, em busca de mouses especiais, teclados e adaptações que possam facilitar ou possibilitar o uso do computador, procurando dar orientações não apenas para os usuários do CIC, mas principalmente para os usuários da REDE SACI de modo geral.

Nestas avaliações são considerados aspectos como: movimentos necessários para utilização do programa; grau de complexidade; aspectos cognitivos necessários, interesse por parte dos usuários, entre outros.

Dentre os programas e atividades que são aplicados durante o uso do computador, temos:

Uso do Word para estimulação e treino da atenção, concentração, percepção e outros, escrever textos trabalhando a habilidade da escrita e elaboração de frases, parágrafos, etc;
Uso do Paint Brush para trabalho e melhora de habilidades motoras através da realização de movimentos finos com o uso do mouse, além da criatividade, coordenação motora, atenção e concentração;
Jogos ou outros programas que envolvem a estimulação das funções cognitivas, como: atenção, percepção visual, discriminação de cores, memória, propriocepção, orientação espacial, campo visual, além do raciocínio, agilidade, percepção de detalhes;
Uso das Opções de Acessibilidade do computador;
Uso da Internet, que se tornou um importante instrumento de busca de informações, comunicação, e também de lazer.

KIT SACI I - DOSVOX
KIT SACI II - TECLADO AMIGO

É importante lembrar que o uso de determinado programa ou da Internet depende dos interesses dos usuários, de suas necessidades e das condições que possibilitam ou não esse uso.

As opções de acessibilidade presentes no computador são muito importantes e têm sido muito utilizadas pelos usuários. São mudanças simples, mas que auxiliam muito na utilização dos programas e da Internet.

O uso da Internet tornou-se mais freqüente, porque alguns usuários que antes possuíam grande dificuldade em lidar com o computador (mais especificamente devido ao déficit motor e à dificuldade de teclar ou usar o mouse), agora apresentam melhora e conseguem acessar a Internet, navegando não apenas pelo site da Rede SACI, mas também em outros sites de acordo com seus interesses e curiosidades, enviando e-mails e também cadastrando-se na Rede SACI. A pesquisa no site da SACI vem sendo muito importante, pois possibilita que a pessoa e o acompanhante tomem contato com as diferentes notícias e informações, permitindo melhor percepção dos fatos que estão ocorrendo e incentivando e motivando a retomada do seu espaço dentro da sociedade.

Foi possível ainda perceber vantagens de utilizar o Kit SACI 1 juntamente com outros programas. Por exemplo, pessoas que apresentam comprometimentos que envolvem a atenção, localização das teclas, percepção, entre outros; utilizam o Word juntamente com o Kit SACI 1, pois o recurso de "fala" permite que haja um "feedback" auditivo, que facilita a utilização do computador.

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Adaptações desenvolvidas e utilizadas

Cada usuário do CIC eRehab passa por uma avaliação, na qual são observados aspectos referentes a:
Necessidade do uso de adaptações;
Tipo de adaptação mais indicado;
Adaptação já existente ou necessidade de desenvolvê-la de forma mais adequada;
Ambiente de utilização;
Aceitação da adaptação;
Uso real da mesma/ eficiência.

Assim, existe todo um processo que envolve não apenas a indicação e o uso de uma adaptação, mas também acompanhamento do uso da mesma e constante reavaliação.

Serão apresentadas, a seguir algumas adaptações existentes ou elaboradas no CIC eRehab:

ACIONADOR-PEDAL: foi desenvolvido com o objetivo de aumentar a área de contato que permitisse o clique do mouse de uma forma mais precisa e rápida. Vem sendo utilizado associado ao teclado virtual por varredura, facilitando o uso do computador.

LÁPIS COM PONTEIRA DE BORRACHA ACOPLADO AO ADAPTADOR: (substituto de preensão universal): vem sendo bastante utilizado, porém para algumas pessoas é necessário outro material mais leve e que ofereça maior firmeza no contato com o teclado.

Obtivemos sucesso com o uso do "aspirador descartável de uso odontológico" utilizado pelos dentistas. O material é leve, flexível, conseguindo o ângulo mais confortável de uso e a ponteira emborrachada permitiu melhor agilidade para o usuário, além de ser colorida e de ter aspecto agradável.

Devemos ainda ressaltar que podemos utilizar a ponta mais dura ou maleável dependendo da sensibilidade e do controle exercido pelo mesmo. Uma outra variação é ao invés do adaptador universal, utilizar elástico costurado simulando preensão.

Alguns substitutos de preensão podem ser confeccionados com diferentes materiais, como por exemplo o termoplástico moldável a baixa temperatura, pois é firme e permite bom acabamento. Porém, sempre procuramos sugerir ao usuário adaptações que possam ser de fácil confecção e/ou fácil aquisição, permitindo assim maior acesso as mesmas.

CIC eRehab - Adaptações

Utilizamos também, com freqüência, a "bandeja" (mesa adaptada à cadeira de rodas) para apoio dos membros superiores, bem como do teclado e do mouse. Confeccionada usualmente em madeira ou fórmica, facilita o uso dos equipamentos na melhor postura possível, considerando os aspectos ergonômicos, conforto e agilidade do movimento. Assim, não há necessidade de adaptar todo o mobiliário do computador só para este usuário em especial, visto que este mesmo mobiliário pode ser utilizado por diferentes pessoas.

Em alguns casos fez-se necessário, além da bandeja, outros suportes para melhor acomodar o membro superior. Por exemplo, o uso de uma tala de espuma e alumínio para melhor apoio de cotovelo.

É necessário observar a manutenção da integridade das articulações, bem como da pele, evitando atritos excessivos, como o uso de uma luva de neoprene, que amortece os movimentos involuntários e a falta de controle de força da mão.

O teclado plano e a "colméia" permitem que a pessoa passe os dedos sobre o mesmo, sem pressionar a tecla quando esbarra, facilitando a digitação para pessoas com incoordenação motora.

Para o uso dos acionadores por comando de voz são utilizados microfones bem direcionados e que permitam eficácia no recebimento do som ou do sopro.

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Orientações básicas de Terapia Ocupacional

Postura
A pessoa deve manter a postura o mais correta possível:

verificar a necessidade do uso de almofadas adequadas;
ajuste da inclinação do tronco;
apoio dos pés;
apoio do antebraço, para que o ombro não fique deslocado nem para cima, nem para baixo;
angulação do braço visando facilitar a ativação do acionador com menor esforço ou desgaste.

Ambiente
Alguns itens que devem ser observados:

acesso à cadeira de rodas
disposição dos móveis
altura dos móveis, computador e impressora

Adaptações
Algumas sugestões de adaptações:

Para cadeira de rodas: bandeja com recorte na região abdominal para posicionar adequadamente o membro superior e o acionador; apoio para os braços e para o acionador;

Mouses adaptados: retirada da bolinha do mouse para este permanecer fixo durante a utilização; uso de anti-derrapantes para melhor fixação do mouse ou acionador; mouses adaptados com maior superfície de acionamento; dependendo da necessidade do usuário, podem existir acionadores adaptados para a utilização com qualquer parte do corpo ou sensores especiais, disponíveis no mercado ou adaptados para cada usuário

Adaptações que facilitam o 'clic' (acionamento)

lápis engrossado com ou sem anti-derrapante (ou lápis enrolado em uma esponja de cozinha, por exemplo)

substituição da preensão universal: que consiste em uma faixa colocada na mão do usuário, na qual pode ser encaixado um lápis (com uma borracha na ponta), que permitirá o acionamento dos mouses adaptados

se o usuário já possui uma adaptação para a escrita, esta poderá ser utilizada

Recomendações gerais

Há necessidade de treino para que o usuário adquira prática e destreza ao utilizar o Kit SACI 2;
Deve-se observar cansaço/tolerância do usuário quanto ao tempo de uso;
Observar a presença de necessidade de ir ao banheiro do usuário;
Em caso de inchaço nos pés ou nas pernas (edema de membros inferiores), deve-se elevar os pés do usuário;
Realizar manobras de posição para aliviar pontos de pressão (para evitar escaras);
Adequar a altura do monitor, de acordo com a posição do corpo, para que a pessoa possa enxergar a tela sem flexionar a cabeça para frente, para trás ou para os lados.

Importante: sempre que possível, consultar um terapeuta ocupacional para receber as orientações adequadas sobre os aspectos que envolvem a utilização do computador, que muitas vezes não representa apenas uma forma de distração, mas também uma perspectiva de volta ao trabalho, podendo até mesmo fazer parte do processo de tratamento.

Sendo assim, o terapeuta ocupacional orienta o usuário a fim de evitar problemas resultantes de condições de uso e postura inadequadas, além de auxiliar na elaboração de adaptações que facilitem o acesso ao computador, considerando as potencialidades de cada um, além de suas expectativas e seus objetivos.

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Endereços eletrônicos de referência

Programa Informática na Educação Especial
Página de recursos para educação de Jordi Lagares
Centro de Terapia Ocupacional do Rio de Janeiro
Rede Sarah de hospitais de reabilitação

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